Гематолог-гемостазиолог ГАУ РО «ОКДЦ» Валентина Куцемелова:
«80 процентов тромбозов возникает бессимптомно»
Тема свертывающей системы крови становится все более актуальной – она выраженно изменяется при COVID-19 ассоциированных процессах и наиболее часто приводит к летальности уже после перенесенного заболевания. Но при ранней диагностике тромбофилических состояний у пациентов есть все шансы получить адекватную помощь. Как профилактировать тромбофилию и что делать, чтобы снизить риски, если диагноз уже поставлен - рассказала врач-гематолог-гемостазиолог высшей категории, руководитель Областного центра патологии гемостаза ГАУ РО «ОКДЦ» Валентина Юрьевна Куцемелова.
- Валентина Юрьевна, чем опасна тромбофилия?
- Тромбофилия – это предрасположенность к развитию рецидивирующих сосудистых тромбозов различной локализации. Это врожденная, генетически детерминированная или приобретенная патологическая наклонность к повышенному тромбообразованию. При совокупности дополнительных факторов риска возникает венозное тромбоэболическое событие. Например, тромбоз нижних конечностей, тромбоэболия легочной артерии, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда. Эти осложнения наиболее грозные и имеют высокий процент летальности.
- В группе риска – все пациенты, перенесшие новую коронавирусную инфекцию?
- Пациенты с коронавирусной инфекцией имеют разные факторы риска в зависимости от того, какой у них базисный фон. Целый ряд пациентов имеют повышенные риски тромботических осложнений, и вероятность развития у них более тяжелой формы течения COVID-19.
Прежде всего, в группе риска пациенты с онкологическими процессами. Особенно те из них, кто находится в активной стадии лечения, при прохождении различных видов противоопухолевой терапии. В этом случае риски возрастают в десятки раз. Еще одна категория пациентов – пациенты с ограниченной подвижностью, например, по причине переломов конечностей. Когда пациент выходит из ограничительного режима, риски, соответственно, уменьшаются. В группу риска попадают и пациенты после недавно перенесенного оперативного вмешательства, заядлые курильщики. В высокой группе риска тромботических ситуаций пациенты с варикозной болезнью вен нижних конечностей. И конечно, большая группа людей, страдающих сахарным диабетом, тяжелыми формами гипертонической болезни, с сердечными патологиями, дыхательной недостаточностью, пациенты с повышенной массой тела (когда индекс массы тела выше 30).
К приобретенной тромбофилии относится диагносцированный антифосфолипидный синдром.Что касается врожденных генетически детерминированных тромбофилий, к ним относятся дефицит II и V фактора свертываемости, связанные с мутацией этих генов, и дефицит физиологических антикоагулянтов.
Следует отметить, что у детей, как правило, в рисках имеется только врожденная тромбофилия.
- Какая терапия показана таким пациентам?
- Она назначается индивидуально. Мы имеем широкий спектр современных препаратов, для профилактики и лечения тромботических ситуаций. Пациенты, которые имеют диагносцированную тромбофилию, получают базисную профилактику - в основном препараты из группы дезагрегантов. Если эти пациенты заболевают COVID-19, мы добавляем к базисной терапии антикоагулянты. Профилактическая доза дается в течение всего периода заболевания, а потом в дальнейшем пролонгируется еще как минимум 1-3 месяца после выздоровления. Все лечение проводится под лабораторным контролем.
- Какие исследования включает лабораторная диагностика тромбофилии?
- К базовым тестам относятся общий анализ крови с уровнем тромбоцитов, коагулограмма. К дополнительным тестам - определения физиологических антикоагулянтов, агрегационной способности тромбоцитов, факторов свертывания. Дополнительно определяются маркеры антифосфолипидного синдрома, а также проводится исследования на генетически детерминированные тромбофилии. Лабораторные тесты позволяют нам четко определить наличие тромботической ситуации на данный момент у конкретного пациента. Эти и другие исследования выполняются в лабораториях ГАУ РО «ОКДЦ».
- Пациент может самостоятельно определить наличие тромба?
- Когда речь идет о венах нижних конечностей, конечно, у пациента отек, болевой синдром, синюшность или покраснение по ходу вены. Если речь идет о тромбоэболии легочной артерии, наблюдается затрудненное дыхание, кровохарканье, но необязательно. Эти симптомы часто относят и к пневмонии, которые сопровождаются в большом проценте случаев поражением легких при COVID-19. Но это может быть признаком тромбоэболии легочной артерии.
Если тромботическое событие уже состоялось, избежать тяжелых последствий можно только при правильных ранней диагностике и терапии. Мы назначаем лечебную дозу препаратов, а сам курс лечения проходит в условиях стационара. Я хочу призвать пациентов не отказываться от госпитализации в таких случаях! Потому что для адекватного лечения необходим постоянный мониторинг их состояния.
- Что делать пациенту из группы риска?
- Пациенту важно знать, склонен он к тромбообразованию или нет, и если склонен, как себя вести. Безусловно, мы лечим состоявшиеся тромботические события, но предупреждать их значительно эффективнее, чтобы избежать тяжелых осложнений при течении коронавирусной инфекции. От профилактики зависит сам исход заболевания.
Поэтому мы рекомендуем всем пациентам, которые находятся в группе риска, обязательно исследовать свои свертывающую и противосвертывающую системы. Для этого нужно обратиться на прием к врачу-гематологу-гемостазиологу. Специалист с пациентом поговорит, посмотрит медицинскую документацию, оценит риски, заполнит определенные анкеты, по которым по баллам определяется степень риска. После сбора анамнеза врач назначает лабораторные исследования, обследование периферических вен. Это важно, так как пристеночные процессы тромбообразования сам пациент клинически самостоятельно отметить не сможет. 80 процентов тромбозов происходит бессимптомно! Пристеночное тромбообразование возможно диагносцировать только с помощью ультразвуковой допплерографии, КТ-ангиографии, КТ-ангиопульмонографии. По результатам обследования врач-гемостазиолог формирует план лечения, и принимает решение о частоте повторных консультаций и динамическом наблюдении пациента.
- Валентина Юрьевна, почему при COVID-19 страдает система гемостаза?
- Роль свертывающей системы крови в любом инфекционном процессе всегда значительна. А COVID-19 – это протромбогенный вирус, его репликация в организме связана с системой гемостаза и риском развития тромботических осложнений.
Механизм тромбообразования при COVID-19 связан с рядом факторов. Прежде всего, с тканевым повреждением самого легкого, в результате чего происходит очень большой выброс провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкина 1, интерлейкина 6, фактора некроза опухоли. Активируется внутренний механизм свертывания крови и происходит повреждение эндотелия сосудов непосредственно вирусом, прежде всего, капилляров. Что приводит к массивному выбросу тканевого фактора, в свою очередь, приводящее к активации внешнего механизма свертывания. В совокупности это может вызвать развитие микротромбоваскулита, и, если заболевание прогрессирует, ДВС-синдрома. ДВС-синдром из числа выживших пациентов встречается только у 0,6 процентов. У пациентов с летальным исходом – выявляется в 71 проценте случаев.
- Как избежать приобретенной тромбофилии?
- Противосвертывающаяся система хорошо функционирует у нас именно при движении, поэтому необходимо наличие дозированных физических нагрузок – прогулок, плавания. Нужно следить за массой тела и соблюдать питьевой режим - чтобы избежать чисто физиологического сгущения, так как низкое употребление жидкости может спровоцировать тромбофилическое состояние. Отказаться от табакокурения. При курении риски тромбофилии возникают на 30-40 процентов чаще.
- Людям, склонным к тромбофилии, показана вакцинация от COVID-19?
- В первую очередь! Им необходимо беречь себя от этого заболевания! Потому что пациенты, которые уже заболели, имеют больше шансов развития тромботических осложнений. Поэтому всем пациентам в группе риска мы рекомендуем обязательную вакцинацию. Миф о том, что вакцина провоцирует тромбофилию, абсолютно антинаучен.
Записала Светлана Черновол